ALL’UFFICIO ELETTORALE
DEL COMUNE DI SERRONE

OGGETTO: Dichiarazione attestante la volontà di esprimere il voto presso il proprio
domicilio per l'elezione della Camera dei Deputati e del Senato della Repubblica del 25 settembre 2022

Il/la sottoscritto/a nato/a a_________________________, il______________________ , residente a Serrone, in Via/Piazza____________________________ n.________ , telefono personale e altro recapito telefono____________________________________
Mail___________________________________________________________________
iscritto/a alle liste elettorali di codesto comune presso la sezione n.__________
(indicare oltre al proprio cellulare o telefono di casa anche un altro recapito telefonico per essere contattati)

DICHIARA
di voler esercitare il proprio diritto di voto, in occasione delle elezioni della Camera dei Deputati e del Senato della Repubblica del 25 settembre 2022 al seguente domicilio:
Comune di SERRONE
Via/Piazza n.___________________________________________________________
in quanto impossibilitato ad allontanarsi dall’abitazione trovandosi nelle condizioni previste
dall’art. 4 del Decreto Legge in oggetto richiamato (trattamento domiciliare o in condizioni di isolamento per Covid-19) 

Si allega alla presente:
-	Certificato rilasciato dall’azienda sanitaria locale, attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o isolamento per Covid-19 di in data_________________
-	Fotocopia Documento di Identità

L’interessato dichiara di aver preso visione e compreso l’informativa privacy (art 13 GDPR), pubblicata sul sito internet del Comune sezione “privacy”.

Data_________________________
FIRMA (del dichiarante)

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